本示例供从事可能存在母性健康危害作业的员工及管理单位使用，目的是保护生育机能及母体、胎儿与婴儿健康。工作场所应先识别可能存在危害的作业。对妊娠中及分娩后未满一年的员工，依适用法规启动个别保护。分娩满一年仍哺乳者，可依实际暴露及保护需求评估延续措施。采用前请依适用法规、作业及文件管制程序调整与核准。
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文件管制
- 公司和厂区 ＿＿＿＿
- 文件编号和版本 ＿＿＿＿
- 制定、审查与核准 ＿＿＿＿
- 生效日期及修订摘要 ＿＿＿＿
职责
职业安全卫生单位排查危害并协调改善。劳工健康服务护理人员提供保密咨询，协助健康自评及个案追踪。医生开展必要的面谈、适岗评估并提出岗位调整建议。人事协助工作安排并保障工作权益，主管落实现场控制和调整。员工可通过保密渠道提出保护需求并报告变化。
作业步骤
| 步骤 | 执行方式 | 记录 |
|---|---|---|
| 排查作业与暴露 | 检查物理、化学、生物、人因及工作负荷等危害，记录实际作业内容、暴露及控制措施。先核对依法禁止或限制从事的作业。 | 作业场所危害评估及采取措施表 |
| 启动个别保护 | 接获通知或知悉保护需求后，由授权人员联系员工，说明评估流程。健康自评资料交由劳工健康服务人员，与作业危害资料合并评估。 | 健康情况自我评估表 |
| 分级与告知 | 依适用法规及技术指引判定分级。第一级提供危害信息与健康指导。第二级安排医生面谈和个别指导，按建议采取措施。第三级应立即采取有效控制及改善，再按规定重新评估。将结果和保护措施告知员工。 | 健康危害风险评估及改善管理措施表 |
| 执行适岗安排 | 优先消除或控制危害。依评估结果及法规调整工作条件、工时或工作内容，必要时安排其他适当作业。主管仅获取执行所需的工作限制及期限。 | 岗位调整、责任人及完成期限 |
| 追踪与复评 | 检查控制措施和工作调整是否落实。工作条件、作业程序或健康情况变化时，重新评估并更新保护措施。 | 追踪与复评记录 |
保护期间从事台湾《女性劳工母性健康保护实施办法》第 3 条或第 5 条第 2 项所列工作，第一级或第二级个案须由医生评估可以继续原工作，向员工说明危害并取得书面同意，方可继续。第三级依医生适岗评估采取保护措施，改善后复评，并由医生注明不适宜作业及注意事项。
虚构填写示例
电子组装工位涉及重复动作及清洁剂使用。职业安全卫生单位检查安全数据表、局部排气和作业暴露。健康服务人员安排个别评估，由主管依建议调整工位和休息安排，并在约定日期复评。个人健康字段由授权人员保管。
表单及记录保存
可使用台湾职安署技术指引附表，填写工作场所危害评估、健康自评和改善管理记录。依台湾《女性劳工母性健康保护实施办法》第 14 条，危害评估、面谈、适岗评估和采取措施等相关文件及记录至少保存三年。个人资料依法限制访问和使用。